Projecto Feridas

O uso da clara de ovo tópica é um procedimento ancestral no que toca ao tratamento de pequenas feridas e queimaduras.

Rica em proteínas, nomeadamente albumina, a clara de ovo parece promover a cicatrização no caso de queimaduras, feridas estagnadas e regenera a pele peri-estomal, segundo os partidários desta modalidade terapêutica.

A clara de ovo é usada para impregnar gazes que são depois colocadas sobre a área a tratar e mudadas diariamente.

Apesar de se encontrarem dispersos muitos relatos de sucesso usando esta terapia, não existe infelizmente um trabalho de investigação consistente no sentido de confirmar ou refutar este hipotético efeito benéfico na cicatrização.

Os drenos marcam muitas vezes presença paralela à das feridas, nomeadamente feridas cirúrgicas. Existem ainda algumas dúvidas que os profissionais  de saúde têm dificuldade em esclarerer face à exiguidade de literatura sobre este tema. O Liverpool Hospital disponibiliza on-line e em PDF um manual bastante completo que aborda de forma muito prática os vários tipos de drenos existentes, o “Drowning in drainage“.Apesar deste manual ultrapasssar a esfera dos drenos apenas  relacionados com as feridas, a pertinência do seu conteúdo levou-nos a disponibilizar aqui o seu Link.  Assim, para descarregar o manual a partir do seu editor, clicar aqui

Um novo serviço foi lançado recentemente sob os auspícios do Ministério da Saúde Canadiano: A teleassistência no cuidado de feridas, também conhecida como Teleassistence en Plaies de soins (TASP). Com este serviço, um profissional de Enfermagem pode usar uma câmara de vídeo para filmar uma ferida de um  paciente, enquanto sincronamente uma Enfermeira especialista no tratamento de feridas presente noutra instituição pode receber as imagens no seu monitor em real-time. Pode então desenrolar-se um debate on-line para avaliar a ferida do paciente e planear o tratamento consentaneamente com os melhores standards existentes.

Este é um novo processo que usa as tecnologias de informação, estabelecendo uma verdadeira rede virtual de assistência de Enfermagem aos pacientes e que pode vir a ser alargado no futuro a outras áreas para além da área do tratamento de feridas.

O vídeo pode ser visto clicando no Link

Artigo detalhado aqui

A Bayer encontra-se actualmente a trabalhar numa nova classe de produtos de tratamento de pensos, à base de sílica, tendo um gel como veículo do produto. Este novo tipo de substância pode representar mais um importante recurso a juntar ao arsenal de produtos já existentes para o tratamento de feridas.

Apesar deste material já ser usado em muitas aplicações, para tornar viável a sua aplicação em feridas houve a necessidade de  desenvolver a partir dele fibras que são fisicamente estáveis e bioabsorvíveis.

Vários testes têm mostrado que, por exemplo, as células da pele (fibroblastos e queratinócitos) aderem de forma mais rápida à fibra e iniciam a produção de novos tecidos. Este sistema permite também uma rápida regeneração de vasos sanguíneos.

A sílica em gel permanece intacta pelo tempo necessário á sua acção, antes de ser absorvida pelo organismo. Além disso, substâncias activas promotoras da cicatrização podem ser incorporadas nas fibras .

Actualmente esta substância está em testes clínicos desde 2009 e espera-se que estes estejam completos no ano de 2011.

Um artigo mais detalhado sobre o assunto pode ser encontrado aqui (link)

A terapia infravermelha de baixo nível é um tipo de laser de baixa potência que se socorre do uso da luz na zona do espectro infravermelho (890 nm de comprimento de onda). Existem vários modelos de  aparelhos destinados a fornecer esta radiação aos tecidos, através de várias sessões cuja duração e frequência dependem da patologia a tratar. O Sistema Anodyne de terapia infravermelha, tem como objectivo (entre outros)  aumentar a taxa de cicatrização de feridas, nomeadamente as úlceras no pé diabético sendo que está também indicado na reversão dos sintomas da neuropatia periférica em pessoas com diabetes e de vários tipos de dor. Tem também sido usada esta estratégia no tratamento da disfunção eréctil e medicina desportiva. O HealthLight é outros sistema a usar a luz infravermelha. Já o  Q.light , de fabrico suiço usa luz polarizada na faixa dos 380-1700 nm. No site do Anodyne pode-se ler que este sistema aumenta a circulação sanguínea nos tecidos com irrigação comprometida e reduz a dor pelo aumento da liberação de óxido nítrico( NO). O aumento do NO induz também a vasodilatação. A síntese do colagéneo, a angiogénese e a redução da inflamação são processos teoricamente promovidos por esta terapia.O fabricante do Anodyne anuncia 13 estudos que corroboram as valias terapêuticas da luz infravermelha de baixa intensidade .A representante em Portugal do Anodyne , Teresa Vasques, referiu ao site Ciência Hoje que quase todos os casos tratados com esta terapia tiveram sucesso. Também Francisco Caiado, investigador do IPO de Lisboa considera que ainda não existe atenção suficiente da comunidade científica para este avanço

Vários outros estudos sobre esta temática foram levados a cabo mas nenhum mostra de forma inequívoca que esta terapia é útil no tratamento da Ulcera venosa ou feridas crónicas. Não há também evidência sólida de que a luz infravermelha é mais eficaz do que outras modalidades no alívio sintomático da dor musculoesquelética. O tratamento da neuropatia periférica diabética com a luz infravermelha carece de estudos que a justifiquem. O Gabinete de Coordenação de Avaliação de Tecnologias em Saúde Canadiano (2002) concluiu que ” aqui é pouca qualidade alta evidências de ensaios clínicos controlados para estas terapias.” Um memorando de decisão do Centers for Medicare e Medicaid Services (2006) concluiu que “não há provas suficientes para concluir que o uso de dispositivos de infravermelho e não é razoável e necessária para o tratamento dos beneficiários do Medicare como no caso de pacientes diabéticos e não diabéticos neuropatia periférica sensorial, feridas e úlceras, e outras condições relacionadas, incluindo sintomas como dores decorrentes destas condições. ”

Constatamos que ainda não existe consenso acerca do uso desta modalidade terapêutica, tornando-se  claro que são necessários mais estudos abrangentes  para esclarecer o papel que a Terapia Infravermelha pode representar nas situações para as quais é sugerida.

Parece-nos também indicado que esta terapia terá de ser aplicada por profissionais habilitados para e familiarizados com esta técnica.

Investigadores detectaram uma influência negativa do Stress sobre o processo de cicatrização de feridas. Através de métodos experimentais, foi demonstrado que aqueles indivíduos que apresentavam um elevado grau de stress, apurado mediante a aplicação de questionários de avaliação de stress,  exibiam uma velocidade de cicatrização menor.

Indivíduos com maior stress apresentam menores níveis de IL-1 e IL-8, duas citoquinas essenciais no processo de cicatrização.

Também o nível de cortisol se encontra elevado nestes pacientes, conduzindo a um abrandamento no ritmo de cicatrização.

Intervenções de redução de stress, inclusivé no periodo pré-operatorio podem promover uma cicatrização mais rápida, enfatizando-se assim o papel dos Enfermeiros na redução da ansiedade e stress dos pacientes com feridas ou antecedendo uma cirurgia.

O oxigénio hiperbárico parece anular o efeito pernicioso do stress ao nível da cicatrização. No entanto, esta é sem dúvida uma alternativa muito mais dispendiosa, que pode ser substituída por uma intervenção de Enfermagem eficaz.

A introdução de escalas de avaliação de stress na prática de Enfermagem, como a PSS é de grande valia na detecção de pacientes com risco de diminuição da velocidade de cicatrização.

O Gaif, a pedido da DGS, emitiu um parecer sobre o uso da Solução de Hipoclorito de Sódio a 0,5% (mais conhecido por Soluto de Dakin).

Após aduzir argumentos extraidos de várias fontes bibliográficas, o parecer , não sendo vinculativo, aponta para a remoção do S. de Dakin de todas as instituições de saúde, nomeadamente ao nível do tratamento de feridas  “ pela dor que causa, o dano que provoca nas células envolvidas no processo cicatricial e a medição custo-beneficio ser significativamente negativa em ganhos em saúde para os pacientes e serviços de saúde.”

Por fim, é também indicada a necessidade da formulação de uma Circular Normativa que replique estas mesmas indicações.

O download do parecer pode ser efectuado a partir do Link

http://gaif.net/sites/default/files/PARECER_TECNICO_SOBRE_A_UTILIZACAO_DO_HIPOCLORITO_DE_SODIO.pdf

Autor – João Gouveia (C. S. Montemor o Velho)

Parceria:

 INTRODUÇÃO

Ao longo dos tempos têm surgido os mais variados tipos de desbridamento de tecido desvitalizado em feridas, sendo que o desbridamento enzimático tem vindo a ocupar um lugar muito especifico quando perante situações  como pacientes não elegiveis para cirurgia ou em cuidados domuciliários, ou ainda com problemas de coagulação ou outros problemas⁴. Todavia, de uma forma geral, este método tem surgido como uma 2ª via muito boa para situações que não respondem na 1ª linha com o desbridamento autolítico, ou mesmo como complemento ao desbridamento cortante, entre troca de pensos.

                De facto, o desbridamento pode ser definido como a “remoção de material estranho e desvitalizado a partir do leito da ferida, até o tecido saudável circundante estar exposto”¹. Os principais  métodos de desbridamento utilizados são :

• - Mecânico
• - Autolitico
• - Cortante/cirúrgico
• - Enzimático

                Todos eles variam na forma de actuação, tempos de utilização, localização da ferida, dor provocada e custos associados, mas o intuito final é sempre a remoção do tecido desvitalizado.  Não se encontra provado que um destes métodos seja melhor que qualquer outro ou mesmo mais eficaz⁶.

O desbridamento enzimático funciona pela aplicação de enzimas tópicas para remover o tecido desvitalizado, digerindo-o e dissolvendo-o². A sua utilização deve ser limitada ao tecido necrosado ou desvitalizado, devendo ser evitada a sua aplicação no tecido circundante. 

O agente de desbridamento enzimático utilizado é a colagenase, derivado do Clostridium histolyticum, tendo uma óptima actividade entre um pH de 6 e 8. É inactivada por metais pesados como a prata e mercúrio  e detergentes . Assim, é de todo relevante não conjugar este tipo de produtos, nomeadamente com a prata, e o caso particular de pensos ou sulfaziadina de prata².

Deve evitar-se a limpeza da ferida com soluções iónicas de metal ou ácidas devido aos iões de metal e ao pH ácido. Alguns pacientes podem referir um eritema passageiro na pele circundante devido à não confinação da colagenase².

Em termos de frequência de mudança de penso, a recomendação do fabricante é a troca de penso diária ou de 2 em 2 dias. Nesta situação, podem existir factores decisórios como a quantidade de exsudado ou velocidade de desbridamento que queremos obter, mas aumenta também o risco de infecção no leito da ferida por exposição da mesma de forma mais frequente que o desejável. Em termos de custo, um estusdo realizado em úlceras de perna demonstrou o seu custo efectividade em pacientes em ambulatório⁵.

A colagenase tem como caracteristica o aumento da produção de exsudado na ferida, devido à quebra profunda das pontes de colagénio, que unem o tecido desvitalizado ao tecido viável. Esta propriedade é deveras importante, primeiro porque pode ser interpretada erradamente como uma ferida que ficou infectada pela utilização da colagenase, e segundo, porque esse exsudado pode ser utilizado em beneficio próprio de outro tipo de desbridamento, que  mais adiante abordaremos.

Em termos de eficácia, apresentava muito bons resultados no desbridamento de tecido desvitalizado em úlceras de pressão, úlceras de perna e queimaduras com perda parcial da espessura da pele⁶.

De acordo com Ayelllo e Cudiggan(2004), este agente pode ser utilizado em feridas infectadas, sem deixar de ter em atenção as recomendações anteriores de não conjugação.

Alguns autores referem que a colagenase promove a migração de queratinócitos sobre o tecido de granulação, promovendo assim o aparecimento de tecido de epitelização³.

Assim, de uma forma geral, a colagenase reduz selectivamente o tecido necrosado, diminui a carga bacteriana, aumenta a quimitaxia dos fibroblastos humanos, estimula o tecido de granulação e aumetando a migração e proliferação de fibroblastos e pode estimular a angiogénese.

MATERIAL E MÉTODOS

Devido ao risco aumentado da manipulação diária do penso, entendeu-se avaliar a efectividade do método de desbridamento enzimático com outro tipo de espaço temporal e conjugando a colagenase com material de penso de acção terapêutica que não gaze. Foram seleccionados 3 sujeitos, com situações clinicas diferentes e proposta aplicação com outro tipo de metodologia. Foi obtido consentimento informado verbal e presencial, os sujeitos encontravam-se consciente e orientados.

A metodologia foi a aplicação da colagenase, após lavagem do leito da ferida com soro fisiológico estéril, em 3 tipos de feridas de etiologia diferente (pé diabético,úlcera de perna de origem venosa e úlcera de pressão), conjugado nos 2 primeiros casos com hidrocolóide e no último caso com um penso de espuma. O espaço de trocas temporais foram os mesmos (3/3 dias). Nenhuma das feridas apresentava sinais de infecção.

O tempo de reavaliação foi ao 3º dia de tratamento com final no 6º dia de tratamento.

DISCUSSÃO

O 1º caso reporta-se a um paciente diabético, 82 anos, com um úlcera na face lateral externa do 5º dedo do pé esquerdo, com amputação contralateral por isquémia (Foto nº 1).

Foto nº 1- Inicio do tratamento em ferida de pé diabético neuroisquémico

 Foram tentadas como 1º linha desbridamento autolítico, sem sucesso. Avançou-se para conjugação de colagenase com hidrocolóide, troca ao final do 3º dia e final de tratamento ao 6º dia, ou seja, apenas realizaram 2 pensos em 6 dias. A filosofia foi obter desbridamento enzimático durante 2 dias de tratamento, e aproveitando o exsudado da ferida produzido pela colagenase, manter mais 24 horas o mesmo como desbridamento enzimático. Ou seja, com este método podemos conjugar 2 tipos de desbridamento (Gráfico nº 1).

Gráfico nº 1- No dia 1, temos exsudado produzido apenas pelo desbridamento enzimático que ao final do 2º dia termina a acção da colagense. Assim, temos depos no 3º dia exusdado mantido pelo penso secundário, exsudado este que vai promover desbridamento autolitico

 

A foto nº 2 ilustra o final da aplicação de tratamento instituido.

Foto nº 2- Final do tratamento

 O caso nº 2 refere-se a um paciente com uma úlcera de perna de origem venosa (Foto nº 3), em que também foi testado o método de desbridamento autolitico, conjugado com cortante (sob anestesia local), sem sucesso.

Foto nº 3- Inicio do tratamento com colagenase e hidrocolóide

 Aplicou-se a metodologia seleccionada e ao 6º dia verifica-se diminuição muito significativa da quantidade de tecido necrosado à 8 horas, assim como no resto do leito da ferida, permitindo assim diminuir a carga bacteriana e avançar no processo cicatricial (Foto nº 4).

Foto nº 4- Final do tratamento ao 6º dia.

 O último caso, refere-se a uma paciente com paramiloidose, 42 anos, com uma úlcera de pressão extensa e coberta de necrose. A área foi avaliada com um aparelho de planimetria digital, sendo a área de tecido não viável inicial de 89,7% da área total da ferida. Após 6 dias (2 pensos) a área desvitalizada diminuiu para 42%, o que é extremamente significativo. Nesta situação a conjugação foi da colagenase com um penso de poliuretano, visto ser por si já uma ferida muito exsudativa.

Foto nº 5- Inicio do tratamento de colagenase com penso de poliuretano

 

Foto nº 6- Fim do tratamento.

 CONCLUSÃO

Pelos resultados aqui apresentados, pensamos poder afirmar que o  mito do penso diário quando se utiliza a colagenase cai por terra, podendo ser expandido o prazo da sua utilização, quando conjjugado com material de acção terapêutica adequado, para 3 dias de actuação local. Isto torna as acções dos profissonais não só mais eficazes como menos onerosas para os serviços e acima de tudo com menor manipulação e dor para os pacientes.

Assim, recomenda-se a revisão desta prática de forma a potencializar todos os recursos ao dispor dos profissionais de saúde e em prol do beneficio fisico dos pacientes com feridas crónicas. Estes dados, embora não fundamentados à luz de estudos cientificos, nomeadamente o tempo de duração das enzimas proteoliticas, demonstraram evidência cientifica prática que deve ser tida em conta na escolha deste método e sua forma de aplicação.

BIBLIOGRAFIA

¹ Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 31st ed, Philadelphia: Saunders. 2007; 481.

 ² Ayello E. Cuddigan J.,  Debridement: Controlling the Necrotic/Cellular ADV SKIN WOUND CARE 2004;17:66-78.

³Boxer AM, Gottesman N, Bernstein H, Mandl I. Debridement of dermal ulcers and decubiti

with collagenase. Geriatrics 1969;24(7):75-86.

⁴Ousey K.,  McIntosh C., Understanding wound bed preparation and wound debridement, Wound Care, 2010, S22-S26.

⁵Marazzi e colegas, Effect of enzymatic debridement with collagenase on acute and

chronic hard-to-heal wounds, JOURNAL OF WOUND CARE 2 0 0 6, 1 5( 5): 222-227.

⁶ Ramundo J., Gray M.,  Collagenase for Enzymatic Debridement A Systematic ReviewJ Wound Ostomy Continence Nurs. 2009;36(6S):S4-S11.

 

 

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A  Woundsresearch disponibiliza um documento que enuncia as guidelines no que concerne ao uso da terapia por pressão negativa no tratamento de feridas, modalidade terapêutica que acolhe um interesse crescente no mundo do tratamento de feridas.

O documento centra-se nas indicações da terapia por pressão negativa e as suas particularidades em diversos cenários distintos, desde as feridas crónicas até às úlceras  do pé diabético.

O documento pode ser acedido em http://www.woundsresearch.com/files/00_ConvaTecCVR2A_lr-3.pdf