Projecto Feridas

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NOVAS EVIDÊNCIAS NO PÉ DIABÉTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ISQUEMIA VS NEUROPATIA?

Martins, Joana1,2

1 Assistente Hospitalar – Serviço e Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de Santo António – CHP
jomarti73@hotmail.com

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O Pé Diabético divide-se como todos sabemos em duas entidades clínicas, o Pé Neuroisquémico e o Pé Neuropático. O que os distingue, para além dos sintomas e dos sinais clínicos por si só evidentes na maioria dos casos, é a presença de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), a investigar sempre que não se palpam os pulsos arteriais nos membros inferiores.

Um parte significativa dos doentes diabéticos com doença arterial não vai ter claudicação intermitente gemelar, pois a maioria tem doença arterial distal cujo sintoma é claudicação do pé, um sintoma difícil de definir pelo doente e que pode ser mascarado pelos sintomas de neuropatia. Muitas vezes os doentes também não passam pelo estádio de dor repouso, forma de apresentação frequente da isquemia critica num doente não diabético, surgindo já com uma lesão trófica instalada, cujo aparecimento é uma consequência frequente da associação da neuropatia e arteriopatia. Portanto os sintomas mais importantes que surgem habitualmente em doentes com DAOP podem estar mascarados ou ausentes nos diabéticos. Por outro lado, a elevado prevalência de doença arterial obstrutiva periférica neste grupo de doentes deve-nos sempre levar a pensar em primeiro lugar na etiologia da doença que leva à não cicatrização de uma ferida no pé de um doente diabético. Uma doença arterial previamente assintomática pode estar por trás desta nova situação clínica transformando este quadro numa isquemia crítica, com risco de perda do membro.

A simples palpação e pulsos femorais, popliteos, tibiais posteriores e pediosos bilateralmente pode-nos orientar no diagnóstico. Um doente diabético com uma lesão trófica e sem pulsos arteriais palpáveis é o que definimos por Pé Diabético Isquémico ou Neuroisquémico. Todos os exames que se seguirem são efectuados no sentido de avaliar a capacidade de cicatrização e a necessidade e possibilidade de revascularização. Um método de diagnostico simples é a avaliação dos fluxos doppler e das pressões arteriais distais com a determinação do índice tornozelo-braço (ITB), através de um doppler portátil, facilmente presente em qualquer gabinete de consulta.

É importante relembrar que a presença de fluxos não significa ausência de doença arterial, mas são as características do fluxo que nos orientam no diagnóstico diferencial. Isto é muito importante pois podemos ter um ITB que pode ser “normal” num doente com Pé Diabético Isquémico por imcompressibilidade das artérias distais, mas neste caso a amplitude e as características dos fluxos vão estar alteradas (monofásicos). O diagnóstico de Pé Diabético Isquémico é essencialmente clínico e os exames que subsequentemente poderemos e devemos fazer são para nos auxiliar no diagnóstico e na avaliação da capacidade de cicatrização das lesões. A palpação dos pulsos arteriais em doentes diabéticos com lesões tróficas é essencial e tem que ser sistemática.

Segundo o BASIL Trial*, aproximadamente 50% dos doentes com isquemia crítica do membro inferior submetidos a angiografia não tem condições de revascularização e um grupo adicional nem sequer é candidato a revascularização por mau estado geral ou doença demasiado avançada.

A isquemia crítica tem um mau prognóstico e os doentes revascularizados são uma minoria. A possibilidade de revascularização depende para além do estado geral do doente e da extensão e padrão da doença arterial, da extensão das lesões cutâneas e dos planos profundos e condicionada pela frequente associação de infecção. O diagnóstico precoce e a breve referenciação destes doentes é essencial, antes da evolução das lesões para a destruição irreversível do pé.

*Bypass vs Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg

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NOVAS EVIDÊNCIAS EM ESTOMOTERAPIA

COMPLICAÇÕES DAS OSTOMIAS RESPIRATÓRIAS

Morais, Isabel*

*estomaterapia@croc.min-saude.pt

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A necessidade de uma ostomia respiratória (OR) surge como medida de ventilação e oxigenação, manutenção duma via aérea, eliminação de factor de obstrução respiratória, redução de potencial de aspiração e/ou acesso directo à via aérea/pulmões para toilette (Dikeman e Kazandjian, 2003, p.43). A variedade etiológica que pode levar à OR vai desde a limitação respiratória por trauma, compromisso pulmonar/cardíaco, lesões neurológicas, obstrução, à cirurgia (por doença oncológica, por exemplo), entre outras (idem). Destas, o cancro da laringe representa o tipo de abordagem cirúrgica mais comum que leva à OR, com maior prevalência, a nível mundial, na população masculina (razão de 5:1) com maior incidência acima dos 50 anos. (Sonobe Helena, 2006,p.213). A opção da terapêutica no cancro da laringe tem base no seu estadiamento sendo o tratamento cirúrgico o mais frequente, seguido de radioterapia (RT) adjuvante, havendo ainda opção de concomitância com quimioterapia (QT), em lesões localizadas também se opta por protocolos (RT/QT) de preservação de órgão ou tratamento por laser (Sonobe Helena, 2006,p.212). Todos os tratamentos referidos provocam alterações anatomo-fisiológicas e psicossociais para a pessoa com ostomia e família (Santos, Cesaretti, 2001, p.69). Para a discussão adequada sobre as complicações e os cuidados à pessoa com OR considera-se que deve ser feita a distinção etimológica entre traqueotomia e traqueostomia, sendo que: traqueotomia é uma incisão feita na traqueia para introduzir uma cânula de traqueotomia (presença de uma cânula) e é considerado um procedimento de menor complexidade e de carácter temporário; a traqueostomia, por sua vez, é um procedimento de maior complexidade, no qual é feita abertura cirúrgica na traqueia e criação de um estoma, com sutura à pele, é de carácter definitivo nas laringectomias totais. Dentre as complicações possíveis nas OR surgem: a hemorragia, a obstrução respiratória, edema cervical, a infecção da ferida operatória, deiscência da sutura, granuloma, distúrbios da deglutição, estenose da traqueostomia, fístulas e lesões da pele perístoma, sendo fundamental dar especial atenção às complicações da pele nomeadamente de etiologia traumática e irritativa. Salientando as complicações da pele perístoma encontramos a deiscência (como complicação precoce) e a estenose, granulomas e a lesão da pele (como complicações tardias).(Dikeman e Kazandjian, 2003, p.72). Os cuidados à ostomia respiratória, como a higiene local e a limpeza da incisão cirúrgica são também indispensáveis na prevenção das lesões da pele, assim como a presença de dispositivos tal como cânulas, que podem constituir um factor de risco. É importante a conhecer a abordagem terapêutica que a Pessoa com ostomia respiratória foi ou vai ser submetido pois isso possibilitará uma avaliação e tomada de decisões mais adequadas para as intervenções segundas as necessidades, tanto na prevenção como no tratamento das complicações.

Bibliografia

Dikeman, K.J.; Kazandijan – Communication and Swallowing Management of Tracheostomized and Ventilator Dependent Adults. Canada: Thomson, Delmar Learning. M.S. 2003. 43 ISBN 0-7693-0245-9;
HARMER, M.H.- TNM, Classificação dos Tumores Malignos, Lisboa: Liga Portuguesa Contra o Cancro. 1990
SANTOS, Vera Lúcia Gouveia; CESARETTI, Isabel Ribeiro – Assistência em Estomaterapia. Cuidando do Ostomizado. São Paulo: Editora Atheneu, 2001. ISBN 85-7379-318-X. p. 133;
SONOBE, Helena Megumi – Traqueotomia: Como Cuidar- In CESARETTI, Isabel Umbelina Ribeiro; PAULA, Maria Angela B. de; PAULA,Pedro Roberto de – Estomaterapia: Temas Básicos em Estomas. São Paulo: Cabral Editora, 2006. ISBN 85-89550-73-7.p.211-224. ;
WARD, Elizabeth C.; AS-BROOKS, Corina J. Van-Head and neck cancer, Treatmant. Rehabilitation, and Outcomes, United Kingdom, 2007, ISBN 1-59756-061-8

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NOVAS EVIDÊNCIAS EM ESTOMOTERAPIA

COMPLICAÇÕES DAS OSTOMIAS ELIMINAÇÃO

Tavares, Joana*

*joanatavares.depambulatorio@chporto.min-saude.pt

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A Estomaterapia é a ciência de conhecimentos técnicos específicos e princípios de relação de ajuda que, aplicados ao ostomizado, permitem que o mesmo reencontre a sua autonomia e auto-estima, retomando a sua vida pessoal, profissional e social.

As complicações ligadas às ostomias interferem directamente na qualidade de vida. Dificultam a realização das AVD´s e interferem em todo o processo emocional, afectando a vida pessoal e social. Simplificando esta abordagem, podemos dividir as complicações em dois tipos: as complicações do foro emocional/ psíquico e as do foro físico.

A coexistência dos dois tipos de complicações, no mesmo utente, torna o esforço do estomaterapeuta, na reabilitação e reintegração do ostomizado, mais difícil. O grande ganho está sempre na prevenção.

Todo o processo de educação deve iniciar-se o mais precocemente possível, idealmente no pré-operatório. Também nesta altura deverá ser escolhido, com a colaboração do utente, o melhor local para implantação da ostomia, tendo presentes vários aspectos particulares do indivíduo.

O Enfermeiro Estomaterapeuta, munido do seu curso específico, motivado e com prática na área, torna-se a pedra basilar na prevenção, no tratamento e na reabilitação dos ostomizados com complicações ao nível da ostomia, gerando eficácia e eficiência nos Serviços de Saúde, bem como, ao nível do utente e família, ganhos em saúde.

Os materiais de ostomia existentes no mercado português, são diversificados gerando, frequentemente, dificuldade na gestão dos mesmos pelos profissionais de saúde.

No entanto, dadas as diferentes características que cada ser humano apresenta, podem marcar a diferença, na readaptação do utente ostomizado ao seu meio.

Por esta razão, o mesmo sistema colector, apesar da sua eventual elevada qualidade, poderá não ser o mais adequado a vários casos. Assim, cada ostomizado é único, devendo ser avaliado e tratado individualmente, podendo implicar o recurso a equipamentos diferentes, para um mesmo tipo de ostomia, em dois casos, aparentemente, idênticos.

A chave da questão está sempre na prevenção e correcta utilização dos recursos, papel fundamental do(a) Enfermeiro(a) Estomaterapeuta.

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NOVAS EVIDÊNCIAS NO PÉ DIABÉTICO

NOVOS TRATAMENTOS NO PÉ DE DIABÉTICO

Van den Bulck, Rosine

Clinical Nurse Specialist, Clinique Edith Cavell, Brussels

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People with diabetes develop foot ulcers because of neuropathy, ischaemia or both.

Diabetic foot lesions are responsible for more hospitalizations than any other complication of diabetes.

Because of sensory deficits, there are no early symptoms warning the patient of a local abnormal pressure, heat ….Absence of pain, poor vision, limited joint mobility contribute very much to the fact that patients are not aware of having a wound and consequently to a late diagnosis and management of their wound(s).

The initiating process of foot ulcers is very often an acute or mechanical trauma. Management of diabetic wounds requires a good knowledge of characteristics of those wounds et the specific care required for each of the different type of foot ulcers. Healing of those wounds is a very difficult process, because diabetic foot ulcers are the result of multiple co existing factors and in most cases it’s almost impossible to treat all of them.

Management of the diabetic foot includes patients and nurses education/information, routine preventive podiatry care and appropriate footwear.

Effective care involves a partnership between patients and professionals, and all decision making should be shared

Ulcer recurrence rates are high, but early detection of ulcers, appropriate education for patients, regular follow up and regular foot care can reduce rates of re-ulceration

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INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO: ABORDAGEM AO TRATAMENTO LOCAL

Dias, Vanessa1,2, Alves, Paulo2,3

1.Enfermeira na USF St. André de Canidelo

2.Doutorando em Enfermagem no Instituto Ciências da Saúde do Porto – Universidade Católica Portuguesa,

3. Instituto Ciências da Saúde – Porto – Universidade Católica Portuguesa

vanessaffdias@gmail.com

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Em todo o Mundo, particularmente nos países desenvolvidos, assiste-se a um aumento das doenças metabólicas, nomeadamente a Diabetes(1) (2). Com o aumento desta doença a prevalência de complicações também vai crescendo, designadamente o pé diabético (3).

As úlceras do pé diabético e as amputações relacionadas com a Diabetes representam uma parte substancial dos custos com a saúde atribuídos a esta patologia. Vários factores estão na etiologia das úlceras do pé diabético, como a neuropatia diabética, a doença vascular periférica, a limitação da mobilidade articular e os traumatismos de repetição (4) (5).

A pessoa diabética devido a vários factores fisiopatológicos é mais susceptível à infecção (6), a maior causa de infecção a nível do pé é a existência de úlcera (7).

O aparecimento de úlcera pode levar ao desenvolvimento de infecção no pé diabético. A infecção é causa de morbilidade, diminuição de qualidade de vida, consumo de recursos de saúde e amputações (7) (8). Aproximadamente dois terços das amputações no pé diabético são devidas a uma úlcera infectada (9).

É importante distinguir infecção dos restantes termos habitualmente utilizados para nos referirmos à carga bacteriana de uma ferida. Uma ferida diz-se contaminada quando existem bactérias no seu leito sem que haja multiplicação das mesmas, colonização implica que haja multiplicação das mesmas impedindo a cicatrização mas sem reacção do hospedeiro. Infecção é a presença de bactérias nos tecidos acompanhada de reacção do hospedeiro (10) (11).O diagnóstico de úlcera infectada é feito através dos sinais locais e sistémicos (embora estes possam não estar presentes) de infecção e sintomas de inflamação (7) (8).

A abordagem à pessoa diabética com úlcera de pé infectada deve ser efectuada de uma forma pronta e sistematizada. O tratamento da infecção, a selecção do antibiótico apropriado e o tratamento local adequado, são fundamentais para a cicatrização/controle da infecção. Neste âmbito, continuam a aparecer novos materiais de tratamento para úlceras de pé diabético, embora a evidência existente seja insuficiente para a escolha de um material de tratamento de feridas específico no que diz respeito à úlcera de pé infectada (12) (7)

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Bibliografia

1. Boulton, Andrew J., et al. The Global Burden of Diabetic Foot Disase. The Lancet. 12 de Novembro de 2005, Vol. 366, pp. 1719-1724.

2. Wild, S., et al. Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the Year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004, Vol. 27, pp. 1047-1053.

3. Richard, J.L. e Schuldiner, S. Épidémiologie du Pied Diabétique. La revue de Médicine Interne. 2008, Vol. 29, pp. S222-S230.

4. Serra, Luís M. Alvim. Pé Diabético- Manual para a Prevenção da Catástofre. LIsboa-Porto : LIDEL, 2008. pp. 31-32.

5. Pecoraro, R.E., Reiber, G.E. e Burgess, E.M. Pathways to Diabetic Limb Amputation: Basis for Prevention. Diabetes Care. 1990, Vol. 13, pp. 513-521.

6. Reiber, G.E., Lipsky, B.A. e Gibbons, G. W. The Burden of Diabetic Foot Ulcers. American Journal of Surgery. Agosto de 1998, Vol. 176, pp. 5-10.

7. Lipsky, Benjamin A., et al. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases. 2004, Vol. 39, pp. 885-910.

8. Aragón-Sanchez, Javier. A Review of the Basis of Surgical Treatment of Diabetic Foot Infections. International Journal of Lower Extremity Wounds. 2011, Vol. 1, pp. 33-65.

9. Pecoraro, R.E., Reiber, G.E. e Burgess, E.M. Pathways to Diabetic Limb Amputation. Basis For Prevention. Diabetes Care. 13, 1990, pp. 513-521.

10. Sibbald, R.G., et al. Preparing the Wound Bed 2003: Focus on Infection and Inflammation. Ostomy Wound Mangement. 49, 2003, pp. 24-51.

11. Ballard, K. e McGregor, F. Product Focus. Avance: Silver Hydropolymer Dressing for Critically Colonised Wounds. British Journal of Nursing. 2002, Vol. 11, pp. 208-211.

12. Cavanagh, Peter R., et al. Treatment for Diabetic Foot Ulcers. The Lancet. 2005, Vol. 366, pp. 1725-1735.

13. Boulton, A.J.M., Betts, R.P. e Franks, C.I. Abnormalities of Foot Pressure in Early Diabetic Neuropathy. Diabetic Medicine. 1987, Vol. 4, pp. 225-228

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INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO :ABORDAGEM AO TRATAMENTO SISTÉMICO

Aragón Sánchez, Javier

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Infection is a dramatic event when complicates a foot wound in diabetic patients. There is agreement that surgical intervention as part of a multidisciplinary approach is a key in the management of many types of DFIs. Non-vascular surgical interventions due to acutely infected diabetic foot are classified as Class III (curative) or Class IV (emergency) diabetic foot surgery [1] and include drainage, debridement, bone resections and minor or major amputations. However, prophylactic surgery (Class II) may have a role in order to prevent the development of the ulcer that is almost always the point of entry to the infection.

The key question when a clinician confronts a patient with diabetes and foot infection is: does this diabetic patient need surgery? Furthermore, should this patient be operated in an emergent way? It is not easy to give an answer because diabetic foot infections (DFIs) have a heterogeneous clinical presentation. We have suggested a clinical-pathological classification that may be a decision support [2]. Diabetic foot infections can be classified into soft tissue and bone infections. It is frequent to find both types together. Cellulitis and superficial abscesses can be treated with antibiotics and minor debridement. Deep tissue abscesses, tenosynovitis and necrotizing soft tissue infections [3] always require surgery. In cases of bone infections, we indicate surgery [4, 5], but this issue is controversial because some cases can be successfully treated with antibiotics [6]. The problem is that one cannot predict with certainty for which of the patients medical therapy will fail and the failure could be associated with a more proximal level of amputation [7]. Another important question is the timing of surgical treatment and we recommend urgent surgery. Why perform early surgical treatment? There is agreement that when the infection is potentially life-threatening, immediate surgery may be indicated [2, 8]. It has been reported that early surgical treatment may reduce the need for above-ankle amputation [9]. Surgery reduces pressure in the affected compartments of the foot [2, 8, 10]. In cases of necrotizing soft tissue infections [3], they produce a destruction of local microcirculation and antibiotics cannot penetrate to the infection site [3]. Finally, the aggressive debridement allows the surgeon to establish the layers affected by the necrotizing process and the extent of infection [2, 3].

In order to provide the best results, the surgeon should have a thorough knowledge of the compartments of the foot and should be able to identify the way of spreading of the infection. In the sole of the foot, the plantar aponeurosis is the outermost fascia. Its central portion is the thickest and is attached to the calcaneous. The fascia then spreads fanlike distally. The plantar fascia forms the inferior boundary of the 3 plantar fascial compartments. These three compartments in the foot are medial, central and lateral. When an infection penetrates into a compartment, there is an increase of the compartmental pressure. When the compartment pressure exceeds the capilar pressure, tissue necrosis appears [2, 8, 10]. This creates the ideal conditions for bacteria to spread through the compartment. The compartment that is affected by the infection should quickly be opened in order to decrease the compartmental pressure. The paths of spreading of infection through the foot are frequently the tendons and their sheaths. Tendons and their sheaths are poorly vascularised tissues which are included in the compartments. The spreading of the infection along the tendons is a longitudinal spreading but we have reported another type of spreading of the infection in the forefoot. We name this type “transversal spreading” because it is transverse to the major axis of the foot [2]. This type of spreading can be explained by anatomical reasons. The plantar aponeurosis spreads fanlike to the toes in the forefoot and there are many attachments between the fibrous septa and the subcutaneous tissue then forming loculations. Between the superficial transverse metatarsal ligament (deeper) and the superficial layer of the digital band of aponeurosis, a virtual plantar space exists through which infections can spread [2].

The optimum approach to the patient with diabetes and foot osteomyelitis is one of the most controversial issues dealing with diabetic foot syndrome [5, 7, 11-13]. In my opinion, the clinical presentation of bone infection is important in order to decide when surgical treatment is mandatory. When the bone is exposed, there is a severe radiological destruction, gangrene, destruction of soft tissue envelope and spreading soft tissue infection accompanying osteomyelitis, surgery must be carried out as soon as possible in order to prevent a more proximal amputation. We have developed the concept of performing early conservative surgery. Conservative surgery includes the procedures in which only infected bone and non-viable soft tissue are removed, but no amputation of any part of the foot isundertaken [4, 5]. Conservative surgery of an infected foot is not likely to succeed when wound hypoxia is present. This factor must be promptly identified and corrected [5, 14]. After local control of an infection in an ischemic foot, revascularization might be needed to save the limb. In cases where surgical treatment can be delayed, we prefer first to perform the endovascular revascularisation and to operate on the infected bone later. In our first series, we were able to achieve the conservative surgery in 49% of the patients [4]. In our new prospective cohort of patients, we have been able to increase the rate of patients who healed with conservative surgery and to reduce the major amputations from 8% to 1.2% (Aragón-Sánchez et al. Does osteomyelitis in the feet of patients with diabetes really recur after surgical treatment? Natural history of a surgical series. Diabetic Medicine “in press”). We really think that a more aggressive endovascular management is responsible to these outcomes

References

[1] Armstrong DG, Frykberg RG (2003) Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition. Diabet Med 20: 329-331
[2] Aragon-Sanchez J (2011) Seminar review: a review of the basis of surgical treatment of diabetic foot infections. Int J Low Extrem Wounds 10: 33-65
[3] Aragon-Sanchez J, Quintana-Marrero Y, Lazaro-Martinez JL, et al. (2009) Necrotizing soft-tissue infections in the feet of patients with diabetes: outcome of surgical treatment and factors associated with limb loss and mortality. Int J Low Extrem Wounds 8: 141-146
[4] Aragon-Sanchez FJ, Cabrera-Galvan JJ, Quintana-Marrero Y, et al. (2008) Outcomes of surgical treatment of diabetic foot osteomyelitis: a series of 185 patients with histopathological confirmation of bone involvement. Diabetologia 51: 1962-1970
[5] Aragon-Sanchez J (2010) Treatment of diabetic foot osteomyelitis: A surgical critique. Int J Low Extrem Wounds 9: 37-59
[6] Game F (2010) Management of osteomyelitis of the foot in diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol 6: 43-47
[7] Jeffcoate WJ, Lipsky BA (2004) Controversies in diagnosing and managing osteomyelitis of the foot in diabetes. Clin Infect Dis 39 Suppl 2: S115-122
[8] Frykberg RG, Wittmayer B, Zgonis T (2007) Surgical management of diabetic foot infections and osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg 24: 469-482
[9] Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C, Flanagan JP, File TM, Jr. (1996) Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis 23: 286-291
[10] van Baal JG (2004) Surgical treatment of the infected diabetic foot. Clin Infect Dis 39 Suppl 2: S123-128
[11] Aragon-Sanchez J, Lipsky BA, Lazaro-Martinez JL (2011) Diagnosing diabetic foot osteomyelitis: is the combination of probe-to-bone test and plain radiography sufficient for high-risk inpatients? Diabet Med 28: 191-194
[12] Jeffcoate WJ, Lipsky BA, Berendt AR, et al. (2008) Unresolved issues in the management of ulcers of the foot in diabetes. Diabet Med 25: 1380-1389
[13] Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, et al. (2008) Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 24 Suppl 1: S145-161
[14] Aragon-Sanchez J, Maynar-Moliner M, Pulido-Duque JM, Rabellino M, Gonzalez G, Zander T (2011) The role of a specialized approach for patients with diabetes, critical ischaemia and foot ulcers not previously considered for proactive management. Diabet Med 28: 1249-1252
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INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO :ABORDAGEM AO TRATAMENTO SISTÉMICO

Carvalho, André

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A presença de infecção numa úlcera do pé é um dos principais factores de risco para a amputação do membro inferior no doente diabético. Cerca de ¼ dos motivos de internamento hospitalar de doentes diabéticos são devidos à infecção do Pé Diabético com elevados custos sociais e económicos associados.

O correcto diagnóstico de uma úlcera infectada é fundamental e pode ser muito simples e imediato nos casos mais graves, mas muitas vezes esta passa clinicamente “silenciosa”, em especial nas etapas iniciais, e escapa ao seu tratamento correcto e atempado. A presença de infecção numa úlcera do pé é um dos principais factores de risco para a amputação do membro inferior no doente diabético. Cerca de ¼ dos motivos de internamento hospitalar de doentes diabéticos são devidos à infecção do Pé Diabético com elevados custos sociais e económicos associados. O correcto diagnóstico de uma úlcera infectada é fundamental e pode ser muito simples e imediato nos casos mais graves, mas muitas vezes esta passa clinicamente “silenciosa”, em especial nas etapas iniciais, e escapa ao seu tratamento correcto e atempado. A presença de infecção numa úlcera do pé é um dos principais factores de risco para a amputação do membro inferior no doente diabético. Cerca de ¼ dos motivos de internamento hospitalar de doentes diabéticos são devidos à infecção do Pé Diabético com elevados custos sociais e económicos associados.

O correcto diagnóstico de uma úlcera infectada é fundamental e pode ser muito simples e imediato nos casos mais graves, mas muitas vezes esta passa clinicamente “silenciosa”, em especial nas etapas iniciais, e escapa ao seu tratamento correcto e atempado. A presença de infecção numa úlcera do pé é um dos principais factores de risco para a amputação do membro inferior no doente diabético. Cerca de ¼ dos motivos de internamento hospitalar de doentes diabéticos são devidos à infecção do Pé Diabético com elevados custos sociais e económicos associados. O correcto diagnóstico de uma úlcera infectada é fundamental e pode ser muito simples e imediato nos casos mais graves, mas muitas vezes esta passa clinicamente “silenciosa”, em especial nas etapas iniciais, e escapa ao seu tratamento correcto e atempado. A presença de infecção numa úlcera do pé é um dos principais factores de risco para a amputação do membro inferior no doente diabético. Cerca de ¼ dos motivos de internamento hospitalar de doentes diabéticos são devidos à infecção do Pé Diabético com elevados custos sociais e económicos associados. O correcto diagnóstico de uma úlcera infectada é fundamental e pode ser muito simples e imediato nos casos mais graves, mas muitas vezes esta passa clinicamente “silenciosa”, em especial nas etapas iniciais, e escapa ao seu tratamento correcto e atempado.Uma infecção consiste na perda do equilíbrio infectante-hospedeiro e define-se pela invasão dos tecidos por micro-organismos que se multiplicam e originam destruição tecidular com resposta inflamatória no hospedeiro. Quando localizada no pé, esta situação, se não tratada convenientemente, poderá evoluir para a destruição rápida e extensa dos tecidos do membro inferior levando à sépsis, com o consequente aumento do risco de amputação e, nas situações mais complicadas, de morte.

A abordagem ideal do tratamento do Pé Diabético Infectado deve estar baseada em vários pilares, tais como o correcto desbridamento da úlcera e tratamento local; a necessária optimização do circuito vascular do pé; a ajuizada melhoria metabólica e imunitária do doente; e a sensata utilização de antibióticos.

No que diz respeito ao tratamento inicial do Pé Diabético Infectado não existe evidência científica forte que nos aconselhe o uso particular de um determinado antibiótico.

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INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO – DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Neves, José

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O pé diabético é a complicação mais séria da diabetes, doença em expanção mundial, responsável por elevados custos sociais e económicos, sobretudos nos países em desenvolvimento, cujos custos atingem cerca de 40% do Orçamento para a Saúde. O pé diabético, de acordo com a OMS, é um síndrome que se define como uma úlcera localizada abaixo do maléolo associada com neuropatia e diferentes graus de isquémia e infecção.

Sendo a úlcera do PD uma ulcera crónica ela tende para a infecção em mais de 50% dos casos, embora que em graus de severidade variáveis: ligeira, moderada e severa, classificação da Associação Americana de Doenças Infecciosas (IDAS). Uma ferida diz-se infectada quando em consequência da multiplicação bacteriana há destruição local dos tecidos e libertação de toxinas bacterianas, induzindo da parte do hospedeiro uma resposta inflamatória que se traduz pelos clássicos sinais cardinais de Celsus: eritema, calor,dor e edema a que se associa a presença de exudado purulento.

O diagnóstico de infecção é então de natureza clínica e basea-se na presença de exudado purulento ou de pelo menos dois dos sinais cardinais de inflamacção nos tecidos perilesionais. O exame microbiológico não é critério para diagnóstico de infecção apenas serve para orientar a estratégia de tratamento, apenas é útil quando é positivo para orientar na escolha do antibiótico. O diagnóstico de infecção é relativamente fácil quando esta atinge apenas os tecidos acima da fascia superfícial, o mesmo não se aplica à infecção dos tecidos profundos, que devido à complexa anatomia do pé e às vias de difusão da infecção, só muito tardiamente tem tradução clínica visível, muitas vezes quando o pé já é irrecuperável. O aparecimento de dor localizada no pé com a carga, que é reprodutível pela compressão digital, acompanhado de edema do pé e perna, num doente neuropático é altamente suspeito de se tratar de uma infecção aguda profunda. Mais suspeito ainda é se o doente tiver uma PCR elevada ou uma hiperglicemia de dificil controlo num doente préviamente metabolicamente estável. O aparecimente de sinais de infecção sistémica como: febre, calafrios, confusão, vómitos e leucocitose são raros, mesmo nas infecções graves, sobretudo a febre e a leucocitose. Não podemos esquecer que o diabético é um doente imunodeprimido portanto com sinais de alerta reduzidos ou inexistentes.

Perante a suspeita de infecção aguda profundo o doente deve ser internado para tratamento antibiótico agressivo e execução de exames complementares urgentes: TAC ou RM e vigilância apertada para a necessidade de drenagem urgente, que deve ser feita por um cirurgião experiente e conhecedor a anatomia do pé.

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SIMPOSIUM APTFeridas 2011

FERIDAS EM CUIDADOS PALIATIVOS – TRATAMENTO OU CONFORTO?

Coelho, Patrícia1, Alves, Paulo1

1 Instituto Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa *

sfcoelho@porto.ucp.pt

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A medicina paliativa assume um papel fundamental no alívio do sofrimento do doente com doença avançada e incurável, através do controlo de sintomas multifactoriais, da promoção da qualidade de vida e do conforto, minimizando as perdas e permitindo ao doente, nos seus últimos, dias tornar-se o mais activo e presente.

As feridas em cuidados paliativos constituem um problema cada vez mais frequente, quer seja em ambiente hospital quer seja no domicílio. Nesta fase o doente requer cuidados humanizados direccionados para o controlo da sua situação recorrendo a uma abordagem holística, onde o doente e a família são uma unidade indivisível.

As feridas mais comuns em cuidados paliativos são as úlceras de pressão e as feridas malignas que podem condicionar a qualidade de vida durante um longo período ou na fase terminal. Na fase paliativa a qualidade dos cuidados deve ser avaliada através de medidas de prevenção e tratamento utilizados para cada doente.

No tratamento das úlceras, os princípios básicos devem estar presentes e a maioria das decisões têm de ser adoptadas mediante a condição de cada doente, em detrimento da sua situação clínica. Pois, quando a morte se aproxima, o plano terapêutico deve passar de curativo para conforto, evitando intervenções agressivas e desnecessárias. Muitas vezes, a evolução da ferida está condicionada pela patologia primária do doente. Assim, há que fomentar uma atitude preventiva de forma a anteciparmos as possíveis complicações, pois o objectivo central é proporcionar o máximo conforto, promovendo dignidade de vida.

Numa gestão global e equilibrada dos tratamentos, devem ser avaliados os riscos e benefícios, utilizando regimes terapêuticos simplificados mas adequados pois, todas as decisões devem ser tomadas com o propósito de evitar o prolongamento da angústia e do sofrimento e centrados numa actuação direccionada para o conforto e para a máxima promoção de qualidade e bem-estar.

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REPORTAGEM SIMPOSIUM APTFeridas 2011 NUTRIÇÃO EM FERIDAS – PAPEL DOS NUTRIENTES NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS -BASEAR A PRÁTICA EM EVIDÊNCIAS Teixeira, Abílio1; Vieira, Fábio1, Silva, R.1; Alves, P2 1 Centro Hospitalar Porto 2 Instituto Ciências da Saude | Universidade Católica Portuguesa Copyright APTFeridas 2011 O Projecto feridas Agradece á APTFeridas a autorização de publicação do presente artigo

Introdução

O individuo mal nutrido terá um tempo de internamento mais longo, aumento da incidência de complicações e atraso na cicatrização ou aumento da predisposição ao aparecimento de feridas, nomeadamete úlceras de pressão.

Assim, considerando a notória influência da nutrição na prevenção e tratamento de feridas importa estarmos despertos para esta realidade e agirmos em consonância com a melhor evidência possível.

Com esta comunicação abordaremos aspetos relativos ao papel da nutrição no tratamento de feridas, nomeadamente no que aos diferentes nutrientes concerne, a escalas de avaliação do risco nutricional, terminando em como transpor para a prática a teoria.

Nutrindo a ferida…

Ao abordar-se uma temática complexa (prevenção e tratamento de feridas), dados os múltiplos fatores envolvidos, importa assentar a prática na melhor evidência disponível, implementando medidas capazes de maximizar a prática, avaliando a aplicação das mesmas.

De acordo com as guidelines de associações de referência (EPUAP e ESPEN), existem alguns aspetos que merecem particular enfoque, que deverão nortear uma prática assente na melhor evidência disponível, nomeadamente: no rastreio do risco nutricional, na monitorização e avaliação do peso, na capacidade do cliente se alimentar autonomamente ou a existência de défices, na provisão calórica adequada, no fornecimento de suplementos e de adequado aporte proteico (nos casos indicados)e no fornecimento de fluidos necessários a uma adequada hidratação (vigiando possíveis sinais de desidratação).

Nota-se que estes aspetos envolvem a atuação de uma equipa multisciplinar, o que torna importante a monitorização e avaliação das medidas adotadas, detetando possíveis falhas e/ou lacunas no cumprimento das mesmas.

Cuidados ao doente com Gastrostomia Percutânea Endoscópica (PEG)

Sendo nosso intuito abordar esta temática numa perspetiva de prática baseada em evidência, assumimos como medidas a adotar as enunciadas nas guidelines da ESPEN direcionadas para doentes com PEG. Referenciamos algumas das recomendações da referida associação: não deverá ser aplicada tração no sistema (risco de isquemia, atraso de cicatrização e aumento do risco de infeção), a primeira troca de penso deve ser realizada na manhã seguinte à sua colocação, até granulação do local a troca do penso deverá ser realizada diariamente com desinfeção local (com visualização de perdas hemáticas, eritema, reação alérgica), após cicatrização da ferida (1-2 semanas após colocação) o tratamento deverá ser realizado a cada 2-3 dias, podendo ser realizado com água e sabão.

Conclusão

Encarando o perfeito como utópico, mas tentando sempre atingir a excelência do cuidar, teremos que adotar medidas basedas na melhor evidência disponível, monitorizando e avaliando a aplicação das mesmas, encarando o doente na sua globalidade. Toda a equipa deverá ter a noção do trabalho em equipa, prestando serviços de qualidade.

Estamos perante um indicador de qualidade dos serviços de saúde, pretendendo-se o assumir da responsabilização pelos atos assumidos e o encarar da Nutrição como elemento de relevo (assumido, investigado e já muito discutido) nos planos de tratamento e cuidados.

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